Hürden im Gesundheitswesen: Umgang mit Versicherungsgenehmigungen

Wenn Sie jemals Probleme mit der Krankenkasse Ihres Patienten hatten, als es darum ging, das Rezept auszufüllen, sind Sie nicht allein. Für Patienten mit chronischen Erkrankungen, einschließlich entzündlicher Darmerkrankungen (IBD), können neuere Medikamente wie Biologika sehr wirksam sein – aber auch sehr teuer. Aus diesem Grund haben viele Versicherungsgesellschaften nur eingeschränkten Zugang zu diesen Medikamenten – und Ärzte und Familien sind gezwungen, große Hürden zu nehmen, um Versicherungsschutz zu erhalten. Einer aktuellen Meldung von ProPublica zufolge lehnen Ärzte von Versicherungsgesellschaften manchmal Anträge ab, ohne sie überhaupt gelesen zu haben.

Um diesen Herausforderungen zu begegnen, fordert Athos Bousvaros, MD, MPH, stellvertretender Vorsitzender des klinischen Betriebs der Boston Children's Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Veränderungen – und die Bereitstellung von Werkzeugen für Spezialisten, die sie benötigen, um einen immer schwieriger werdenden Genehmigungsprozess zu meistern.

In einem kürzlich erschienenen Artikel beschreiben Bousvaros und seine Kollegin Stacy Kahn, MD, detailliert, wie kompliziert der Zulassungs- und Ablehnungsprozess für bestimmte Medikamente geworden ist. Sie weisen darauf hin, dass der Markt größtenteils von drei Spezialapothekenunternehmen dominiert wird und diese drei Unternehmen etwa 80 Prozent des gesamten Marktes der Versicherungsbranche halten. Wenn also ein Arzt die Unterlagen für eine dieser drei großen Versicherungsgesellschaften ausfüllt, das Medikament aber nicht genau gemäß den FDA-Richtlinien verschreibt, wird ihm die Zulassung sofort verweigert. (Es ist unklar, ob der Leistungsmanager der Apotheke Medikamente nach einer ordnungsgemäßen ärztlichen Prüfung verweigert oder ob die Verweigerung durch Software erfolgt.) Diese Verweigerungen stellen in der Kindermedizin eine besondere Herausforderung dar, da dies bei vielen Medikamenten zur Behandlung derselben Krankheiten bei Erwachsenen der Fall ist Sie sind noch nicht von der FDA für die Anwendung bei Kindern zugelassen und werden „off-label“ verschrieben.

„Hier tauchen zwei unmittelbare Probleme auf“, erklärt Bousvaros. „Der erste Grund ist, dass Ihr Patient nicht die Medikamente erhält, die er zur Behandlung seiner Krankheit benötigt. Zweitens gibt es jetzt viel mehr Papierkram für den Leistungserbringer, was bedeutet, dass weniger Zeit mit den Patienten verbracht wird.“

Was kann also getan werden, wenn das Rezept, das Sie Ihrem Patienten ausstellen, abgelehnt wird?

Obwohl es keine Anzeichen dafür gibt, dass diese Herausforderungen verschwinden, empfiehlt Bousvaros drei Möglichkeiten, wie Kinderärzte Patienten beim Zugang zu den Medikamenten helfen können, die sie benötigen.

1. Nutzen Sie Ressourcen. Wenn Sie in einem größeren Krankenhaus oder Gesundheitssystem arbeiten, haben Sie möglicherweise Zugriff auf Ressourcen für die Ablehnung einer Versicherung. Beispielsweise verfügt Boston Children's über ein engagiertes Team, das bei der Vorabgenehmigung von Ärzten behilflich ist und so die Zeit, die man außerhalb der Patientenversorgung verbringt, begrenzt.

2. Perfektionieren Sie Ihr Briefeschreiben. In einem anderen Artikel von Bousvaros und Kahn erläutern sie, wie man einen Brief über die medizinische Notwendigkeit verfasst. Das Ziel eines Schreibens über die medizinische Notwendigkeit besteht darin, darzulegen, warum ein Patient von dem verschriebenen Medikament profitieren wird. „Es kann emotional sehr anstrengend sein, diese Briefe zu schreiben, aber sie sind absolut entscheidend, um richtig zu sein, wenn man für seinen Patienten kämpft“, sagt Bousvaros.

3. Beziehen Sie Stellung. Bousvaros ermutigt Ärzte, sich für ihre Patienten einzusetzen. Bei Boston Children's beispielsweise war es ein großer Erfolg, sich dafür einzusetzen, dass Patienten Zugang zu seltenen Dienstleistungen erhalten, indem die Kostenträger als Partner behandelt werden. „Wir ermutigen Spezialisten außerdem, mit Berufs- und Patientenorganisationen zusammenzuarbeiten, um zusätzliche Lobbyarbeit zu initiieren, damit unsere Patienten die Behandlungen erhalten, die sie benötigen“, sagt er. „Interessenvertretung ist unglaublich wichtig, wenn wir diesen Prozess in Zukunft verbessern wollen.“

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