Gerichtsmediziner kommt zu dem Schluss, dass der Tod des Babys im Flinders Medical Center hätte verhindert werden können

Der „grundlegende und tragische Fehler“ einer Hebamme, während der Wehen die Herzfrequenz der Mutter und nicht die des Babys zu überwachen, hätte früher korrigiert werden müssen, was den Tod des Kindes verhindert hätte, hat das südaustralische Gerichtsmedizinergericht festgestellt.

In ihren Erkenntnissen zum Tod von Bodhi Leo Searle stellte die Gerichtsmedizinerin Naomi Kereru eine Reihe von Mängeln in der klinischen Versorgung fest und kam zu dem Schluss, dass der Tod des Kindes hätte verhindert werden können.

Bodhi wurde im Flinders Medical Center leblos geboren und starb einen Tag nach seiner Geburt im August 2021.

Frau Kereru stellte fest, dass Stephanie Geyer, die Hebamme, die für die Betreuung der Mutter des Babys, Diane Searle, zuständig war, die Ergebnisse einer Kardiotokographie (CTG) nicht ausreichend überwachte, obwohl Frau Searle zur Überwachung der fetalen Herzfrequenz in eine Suite verlegt wurde.

„Bei der Untersuchung wurde nicht bestritten, dass das CTG für einen Zeitraum von fast 30 Minuten nach dem ersten Anschließen des CTG die Herzfrequenz von Frau Searle und nicht die von Bodhi verfolgte“, sagte Frau Kereru.

„Das war ein grundlegender und tragischer Fehler.“

Die Untersuchung ergab, dass erst als Frau Geyer eine Pause beantragte, ein anderer Mitarbeiter die Leitung übernahm und den Fehler schnell erkannte.

„Letztendlich war Frau Geyer für die Pflege von Frau Searle verantwortlich, und während dieser Pflege gab es Hinweise auf eine erhebliche Belastung des Fötus, die sie offenbar überhaupt nicht oder erst dann erkannt hatte, als es zu spät war“, sagte Frau Kereru.

Frau Kereru stellte fest, dass Frau Geyer daraufhin „ihre Bedenken nicht mitgeteilt“ oder nicht ausreichend nachgefragt hatte, ob die Hilfe eines leitenden Arztes erforderlich sei.

Frau Kereru sagte, dass, wenn die Fehler früher aufgedeckt worden wären, „genügend Zeit vorhanden gewesen wäre, um sie zu korrigieren“.

„Hätte Frau Geyer diese Vorgehensweise ergriffen, hätte es eine Chance für eine Eskalation der Versorgung gegeben … damit Bodhi rechtzeitig entbunden werden konnte, um die intrapartale Hypoxie zu verhindern, an der er starb“, sagte sie.

„Ich bin der Meinung, dass SALHN (Southern Adelaide Local Health Network) über bessere Systeme verfügt hätte, um sicherzustellen, dass ein CTG die Herzfrequenz des Fötus korrekt anzeigte und in der Schwesternstation ausgestellt war, und dass eine leitende Hebamme dafür zuständig gewesen wäre Wenn man sich das CTG in der Schwesternstation ansieht, ist es wahrscheinlich, dass die Auswirkungen der individuellen Fehler von Frau Geyer in Bezug auf das CTG minimiert oder sogar abgewendet worden wären.“

Das Gericht hörte, dass zum Zeitpunkt von Bodhis Geburt eine Geburtshelferin im ersten Jahr, Dr. Elizabeth Lindner, als dienstälteste Geburtshelferin vor Ort aufgeführt war.

Eine erfahrenere Geburtshelferin, Dr. Kate Gowling, wurde als diensthabende Geburtshelferin von zu Hause aus, 25 Minuten entfernt, eingesetzt.

Die Untersuchung ergab, dass schließlich Dr. Gowling hinzugezogen wurde und Bodhi entbunden hat, da der Geburtshelfer vor Ort nicht über die erforderliche Erfahrung verfügte, um die komplizierte, dringende assistierte Entbindung durchzuführen.

Frau Kereru stellte fest, dass sowohl Dr. Lindner als auch Dr. Gowling angemessen gehandelt hätten und nicht für die Probleme bei der Dienstplanung verantwortlich seien.

„In der Geburtshilfe ist bekannt, dass eine Geburt mit geringem Risiko schnell zu einer Geburt mit hohem Risiko werden kann“, sagte sie.

„Genau das ist in dieser Angelegenheit passiert.“

Frau Kereru sagte, Dr. Lindner habe „nicht die erforderlichen Fähigkeiten gehabt“, um am Abend von Bodhis Geburt der ranghöchste Geburtshelfer vor Ort zu sein.

„Besorgniserregend ist, dass Dr. Lindner ausgesagt hat, dass sie nach Bodhis Tod ihren Vorgesetzten deutlich gemacht hat, dass sie sich nicht wohl dabei fühlt, über Nacht als dienstälteste Ärztin eingesetzt zu werden, ohne dass ein Bereitschaftsberater vor Ort bleibt“, sagte sie.

„Diese Situation wiederholte sich jedoch gelegentlich, bevor sie das FMC [Flinders Medical Centre] verließ und eine Facharztausbildung in einem zwischenstaatlichen Krankenhaus annahm.“

Frau Kereru empfahl allen Entbindungskliniken im Bundesstaat, die Umsetzung einer Richtlinie in Betracht zu ziehen, die sicherstellt, dass der ranghöchste Assistenzarzt vor Ort „ausreichend qualifiziert ist, um komplexe Entbindungen unabhängig durchzuführen, es sei denn, es ist ein Berater vor Ort und verfügbar“.

Das Gericht hörte Beweise dafür, dass das Gesundheitsnetzwerk plante, den Beratern ein „Dokument für jeden der Registrare zur Verfügung zu stellen, damit die Berater selbst feststellen können, ob sie vor Ort oder außerhalb sein sollten, wenn sie als Berater für eine bestimmte Person eingestellt werden.“ Registrator".

Frau Kereru sagte, dies sei eine „unrealistische Erwartung, die dem Standesbeamten eine unangenehme Belastung auferlege“.

„Es ist schwer vorstellbar, dass dies eine wesentliche Verbesserung gegenüber dem Prozess darstellen würde, der zum Zeitpunkt von Bodhis Geburt in Kraft war“, sagte sie.

„Vor allem, wenn ein komplexer Notfall eintrat, da es zu einer Verzögerung beim Eintreffen des externen Beraters kommen würde.“

Das Gericht hörte, dass das Krankenhaus den Tod von Bodhi „umfassend“ untersucht und einige Änderungen vorgenommen habe, darunter ein „Überprüfungssystem“, um sicherzustellen, dass CTGs ordnungsgemäß angeschlossen und überwacht wurden, und dass es auf der Schwesternstation mit einer „zugewiesenen Krankenschwester“ zur Überwachung der CTGs angezeigt wurde jederzeit".

Das Gericht hörte, dass Frau Searle der Meinung war, dass Treffen mit Krankenhauspersonal nach Bodhis Tod „alles andere als offen waren und ihr als Versuch des Krankenhauses erschienen, Informationen zurückzuhalten“.

In einer eidesstattlichen Erklärung gegenüber dem Gericht sagte Frau Searle, ihr und ihrem Mann sei mitgeteilt worden, dass SALHN „absolut keine Ahnung hatte, was passiert ist“ und der Fehler im CTG nicht erwähnt wurde, „obwohl er in meinen Krankenakten stand“.

Das Gericht hörte, dass es in einem Brief an Frau und Herrn Searle hieß: „Wir wissen nicht, warum Bodhi bei der Übergabe so wenig reagierte und schließlich verstarb.“

„Während wir auf die Ergebnisse der Obduktion warten, wird davon ausgegangen, dass es ein gewisses Maß an Urteilsvermögen bedeutete, sich nicht mit möglichen Theorien über Bodhis Todesursache auseinanderzusetzen“, sagte Frau Kereru.

„Allerdings positiv zu sagen, dass SALHN nicht wusste, warum Bodhi bei der Entbindung so wenig reagierte und schließlich starb, war unter den gegebenen Umständen einfach falsch und unangemessen.“

Der Abteilungsleiter des Gesundheitsnetzwerks, Dr. Dylan Mordaunt, wurde gebeten, während der Untersuchung dazu Stellung zu nehmen.

„Er teilte dem Gericht mit, dass, wenn das Krankenhaus zum Zeitpunkt des Treffens mit Herrn und Frau Searle gewusst hätte, dass ein Fehler aufgetreten sei, ein Brief mit dem Ausdruck „Wir wissen nicht, warum Bodhi bei der Entbindung und letztendlich so nicht reagiert hat.“ „gestorben“ war unangemessen“, sagte Frau Kereru.

In einer Erklärung sagte SA Health, dass sein „aufrichtiges Beileid der Familie von Bodhi Searle gilt“.

„Wir prüfen die heute vorgelegten Erkenntnisse der Gerichtsmediziner und werden die Empfehlung berücksichtigen“, heißt es in der Erklärung.